Ипратропия бромид + Сальбутамол

Комбинированный препарат с выраженным бронхолитическим эффектом, обусловленным действием входящих в состав ипратропия бромида и сальбутамола.

Ипратропия бромид является антихолинергическим средством. Блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно крупных и средних бронхов), подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, уменьшает секрецию желёз слизистой оболочки дыхательных путей. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих агентов, а также устраняет спазм бронхов, связанный с влиянием блуждающего нерва.

Сальбутамол является β₂-адренергическим средством, оказывающим действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей, вызывая её расслабление и предотвращая бронхоспазм. Снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную ёмкость лёгких. Предотвращает выделение гистамина, лейкотриенов, простагландина D2 и других биологически активных веществ из тучных клеток. В рекомендуемых терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, не вызывает повышения артериального давления. В меньшей степени, по сравнению с лекарственными средствами этой группы, оказывает положительное хроно- и инотропное действие. Вызывает расширение коронарных артерий.

Совместная ингаляция ипратропия бромида и сальбутамола оказывает одновременное местное воздействие на мускариновые и β₂-адренергические рецепторы лёгких, в результате чего усиливается бронхолитический эффект. Системное всасывание при совместной ингаляции ипратропия бромида и сальбутамола не увеличивается.

Ипратропия бромид

Быстро абсорбируется после ингаляции, однако системная биодоступность оставляет менее 10 % принимаемой дозы. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбумином и гликопротеином) — 9 %. 46 % препарата выводится почками. Период полувыведения составляет около 1,6 часа после внутривенного введения. Ипратропия бромид не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Сальбутамол

Быстро и полностью абсорбируется после ингаляций. Максимальная плазменная концентрация (C_max) сальбутамола наблюдается через 3 часа. Связывание с белками плазмы — 10 %. Подвергается пресистемному метаболизму в печени и кишечной стенке. Период полувыведения оставляет 3–7 часов. Выводится почками, преимущественно в неизменённом виде (30 % дозы в течении 24 часов) и в виде неактивного фенолсульфатного метаболита в течении 72 часов, и с желчью. Сальбутамол проникает через гематоэнцефалический барьер, создавая концентрации, равные примерно 5 % концентрации в плазме крови.

Бронхоспастический синдром у больных хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой.

• Повышенная чувствительность к сальбутамолу, ипратропия бромиду, атропину или их производным;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• тахиаритмия;
• беременность (I триместр);
• детский возраст до 12 лет.

• Закрытоугольная глаукома;
• обструкция мочевыводящих путей (в том числе на фоне гиперплазии предстательной железы);
• выраженные органические заболевания сердечно-сосудистой системы;
• феохромоцитома;
• гипертиреоз;
• недостаточно контролируемый сахарный диабет;
• муковисцидоз;
• инфаркт миокарда (недавно перенесённый);
• беременность (II–III триместры);
• лактация.

Применение при беременности

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения комбинации Ипратропия бромид + Сальбутамол при беременности не проведено.

Применение комбинации Ипратропия бромид + Сальбутамол противопоказано в I триместре беременности. Во II и III триместрах использование препарата не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает любой возможный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Специальных исследований по безопасности применения комбинации Ипратропия бромид + Сальбутамол в период грудного вскармливания не проведено.

Не рекомендуется назначать препарат в период грудного вскармливания, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает любой возможный риск младенца.

Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, схемы терапии, переносимости препарата и лекарственной формы.

Часто (≥1/100, но <1/10)

Со стороны центральной нервной системы

Головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Учащённое сердцебиение, тахикардия.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта

Сухость во рту, тошнота.

Со стороны респираторной системы

Кашель, дисфония.

Со стороны органов чувств

Нарушение аккомодации (при попадании в глаза).

Нечасто (≥1/1 000, но <1/100)

Со стороны центральной нервной системы

Головокружение, чрезмерная утомляемость, тремор, парестезии, бессонница, нервозность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Повышение сАД, аритмия.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта

Рвота, извращение вкуса, диарея.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Тремор.

Со стороны мочеполовой системы

Задержка мочи, дизурия.

Редко (≥1/10 000, <1/1 000)

Со стороны центральной нервной системы

Нарушение координации движений, нарушения со стороны психики и психотические реакции (такие как дисфория, нарушение памяти, страх, депрессия).

Аллергические реакции

Ангионевротический отёк языка, губ, лица, кожная сыпь (в том числе крапивница, вплоть до гигантской), ларингоспазм, бронхоспазм, зуд, анафилактический шок.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Понижение дАД.

Со стороны респираторной системы

Заложенность носа, стридор, парадоксальный бронхоспазм, одышка.

Со стороны обмена веществ

Гипокалиемия, гипергликемия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Миалгия, мышечные судороги, мышечная слабость, артралгия.

Со стороны органов чувств

При попадании в глаза возможно повышение внутриглазного давления, острая боль в глазу, нарушение остроты зрения, мидриаз, инъецированность склеры, гиперемия конъюнктивы, закрытоугольная глаукома.

Прочие

Аллопеция, потливость.

Проявления передозировки ипратропия бромида маловероятны из-за низкого системного всасывания после ингаляции или приёма внутрь. Вследствие этого все проявления передозировки связаны с системным действием сальбутамола.

Симптомы

Головная боль, тошнота, рвота, стенокардия, гипертензия, гипотензия, гипокалиемия, гиперкалиемия, тахикардия, аритмия, боль в груди, тремор, гиперемия, беспокойство, галлюцинации и головокружение.

Лечение

Симптоматическое, включая введение кардиоселективных βа-адреноблокаторов. Однако следует учитывать, что данные препараты могут усиливать бронхоспазм.

Совместное применение дополнительных β₂-адреномиметиков, глюкокортикостероидов, антихолинергических средств и производных ксантина может усилить бронхолитическое действие комбинации на дыхательные пути и вызвать тяжёлые побочные эффекты.

При сопутствующем лечении β-адреноблокаторами может наблюдаться значительное снижение эффективности препарата.

Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты могут усилить β-адренергическое действие сальбутамола и привести к резкому снижению артериального давления.

Ингаляционный наркоз с применением анестезирующих веществ, содержащих галогенизированные углеводороды, например галотан, трихлорэтилен и энфлуран, может усугубить побочные эффекты β₂-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему, вследствие чего требуется тщательный контроль состояния пациентов. В качестве альтернативы можно прекратить применение препарата перед проведением операции.

Теофиллин и другие ксантины повышают вероятность развития тахиаритмии.

Препарат вследствие гипокалиемического эффекта сальбутамола может усилить действие стимуляторов центральной нервной системы, повысить вероятность гликозидной интоксикации, усилить кардиотропное действие гормонов щитовидной железы.

Возможное увеличение числа сердечных сокращений и артериального давления на фоне приёма препарата может вызвать необходимость коррекции дозы гипотензивных и антиангинальных препаратов.

Диуретики и глюкокортикостероиды усиливают гипокалиемический эффект сальбутамола.

Антихолинергические лекарственные средства увеличивают риск повышения внутриглазного давления.

Во избежание передозировки не рекомендуется превышать максимально допустимую суточную дозу. Больных необходимо проинструктировать о правильном применении препарата с помощью небулайзера и предупредить о недопустимости попадания раствора или аэрозоля в глаза.

У пациентов с бронхиальной астмой или среднетяжёлыми формами хронической обструктивной болезни лёгких симптоматическое лечение может оказаться предпочтительнее регулярного применения.

Необходимо дополнительно проанализировать присоединение или усиление противовоспалительной терапии для контроля воспаления дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой и стероидозависимыми формами хронической обструктивной болезни лёгких.

Регулярное использование высоких дозировок β₂-адреномиметиков, в том числе в составе препарата, для контроля симптомов бронхиальной обструкции может ухудшить течение заболевания. При нарастании бронхиальной обструкции простое увеличение дозы на протяжении длительного периода времени является нецелесообразным и даже опасным.

Для профилактики угрожающего жизни ухудшения течения болезни следует пересмотреть план лечения больного и особенно степень адекватности противовоспалительной терапии глюкокортикостероидными препаратами. При применении раствора для ингаляции на основе ипратропия бромида вместе с β₂-адреномиметиками редко возникали случаи острой закрытоугольной глаукомы. Боль или дискомфорт в глазах, нечёткое зрение, появление характерного для глаукомы ореола в сочетании с покраснением глаз, отёком (от конъюнктивального до корнеального) могут быть расценены как признаки развития острой закрытоугольной глаукомы. Если указанные симптомы не исчезают, необходимо начать лечение миотиками в виде глазных капель и немедленно пройти осмотр у специалиста.

Следует объяснить больному, что в случае острой, быстро ухудшающейся одышки или явного снижения реакции на препарат необходимо обратиться к врачу.

Терапия β₂-адреномиметиками может привести к выраженной гипокалиемии. Особую осторожность следует проявлять в случаях тяжёлой обструкции дыхательных путей, поскольку возникновению гипокалиемии может способствовать сопутствующее лечение производными ксантина, мочегонными средствами и глюкокортикостероидами. Гипокалиемия может привести к повышенному риску аритмии у больных, принимающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усугубить воздействие гипокалиемии на сердечный ритм. В таких ситуациях рекомендуется проверять концентрацию калия в сыворотке крови.

У пациентов с муковисцидозом назначать с осторожностью в связи с тем, что возможно появление симптомов нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Такие пациенты должны быть предупреждены о необходимости сообщать врачу о любых изменениях функции желудочно-кишечного тракта.

Если для купирования симптомов бронхиальной обструкции (или бронхоспазмов) требуются бóльшие дозы, чем рекомендовано, следует пересмотреть план лечения больного.

Следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Сальбутамол, входящий в состав комбинации, может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля. За исключением ингаляций сальбутамола: максимум 1600 мкг в течение 24 часов в разделённых дозах, которые не превышают 600 мкг в течение 8 часов, начиная с любой дозы.

Сальбутамол относится к запрещённым WADA бета-2 агонистам.

Присутствие в моче сальбутамола в концентрации, превышающей 1000 нг/мл не соответствует терапевтическому использованию и будет рассматриваться в качестве неблагоприятного результата анализа (AAF), если только спортсмен с помощью контролируемого фармакокинетического исследования не докажет, что не соответствующий норме результат явился следствием ингаляции терапевтических доз, не превышающих вышеуказанный максимум.

Глоссарий

• АТХ

  R03AL02

• Фармакологические группы

  Бета-адреномиметики в комбинации с другими препаратами

  м-Холинолитики в комбинации с другими препаратами

• Коды МКБ 10

  A19 Милиарный туберкулёз

  J43 Эмфизема

  J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

  J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая

  J45 Астма

  J98.8 Другие уточнённые респираторные нарушения

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)